Nombre de la actividad, obra o proyecto ..............................
Nombre del representante legal ..............................................
Número de cédula o RUC ........................................................
Tipo de actividad (Descripción de la actividad que realiza)......
Dirección ....................................................................................
Coordenadas WGS 84 ................................................... Eje X ........................ Eje Y
Número de Resolución del Permiso Ambiental .................
Fecha de obtención del Permiso Ambiental ........................
Último pronunciamiento de la Autoridad Ambiental respecto a presentación de documentos de seguimiento y control .............................No. de Oficio......
Cuenta con SGA ...............................Responda (si) o (no).......
Ha obtenido reconocimientos ambientales anteriormente Responda (si - especifique Cuáles) o (no) ..................................
Justificación para la postulación (Por qué merece el mérito ambiental)..........................................